| ご注文日 |
年 月 日 |
| ご注文者・お名前 |
ふりがな（ ） |
ご注文者・ご住所
※建物名・部屋番号まで |
（〒 − ） |
お届け先・お名前
※ご注文者と同一時は無記入 |
ふりがな（ ） |
お届け先・ご住所
※建物名・部屋番号まで
※ご注文者と同一時は無記入 |
（〒 − ） |
| 電話番号 |
FAX番号（ ）
※FAXでのご連絡をご希望の方は必ず記入して下さい |
| Eメールアドレス |
＠
※間違いやすい英数字はお気をつけ下さい。 例） 1 (イチ) l (エル) i (アイ) o (オー) 0 (ゼロ)など
|
| 注文確認のご連絡方法 |
| □メール □ＦＡＸ |
※ご連絡の取れない場合は、発送する事が出来ません。 |
|
発送報告のご連絡
|
| □必要 □不要 |
※方法は、注文確認のご連絡の方法と同じとさせていただきます。 |
|
| お支払方法 |
□代金引換（現金）
（手数料として一律420円（税込み）をご負担願います。）
□代金引換（カード払い）（手数料として一律735円（税込み）をご負担願います。）
※一部電波状況により、代引き時のカード決済ができない地域もあります。 |
| 配達希望日時 |
希望日の指定は、余裕を持ってご指定下さい。(店休日の受注処理は行っておりません)
時間帯指定は以下のものを選択して下さい。
希望日時： 月 日（□午前中 □12〜14時 □14〜16時 □16〜18時 □18〜21時 □指定無し）
※希望日の指定がない場合、最短到着日の発送となります。 |
| 送り商品名 |
□家電 □パソコンパーツ □自動車部品 □化粧品 □アクセサリー □ダイエット商品 |
| ご注文商品の一部(又は全て)が欠品になった時 |
□在庫のある商品のみのご注文に切り替える □今回のご注文自体をキャンセルする
□当店からの連絡を待つ※チェックが無い場合、在庫のある商品のみのご注文に切り替えると判断します。 |
| 通信欄※ご要望など |
|
